ICS 03.120 A 00 备案号：50066-2016 内 蒙 DB 15 古 自 治 区 地 方 标 准 DB 15/T 1034—2016 儿童福利机构儿童成长档案记录与管理 Children's growth archives recording and management specifications for the children's welfare institute 2016 - 07 - 10 发布 内蒙古自治区质量技术监督局 2016 - 10 - 10 实施 发 布 DB15/T 1034—2016 目 次 前言 ................................................................................ II 1 范围 .............................................................................. 1 2 术语和定义 ........................................................................ 1 3 档案建立 .......................................................................... 1 3.1 基本要求 ...................................................................... 3.1.1 档案目录 .................................................................. 3.1.2 儿童基本信息 .............................................................. 3.1.3 儿童入院检查情况 .......................................................... 3.1.4 儿童生长发育监测情况 ...................................................... 3.1.5 儿童健康情况 .............................................................. 3.1.6 儿童在机构内转移情况 ...................................................... 3.1.7 儿童教育情况 .............................................................. 3.1.8 儿童康复情况 .............................................................. 3.1.9 儿童个性化成长记录情况 .................................................... 3.1.10 婴幼儿认知发育记录情况 ................................................... 3.1.11 儿童转出情况 ............................................................. 3.1.12 档案附件 ................................................................. 3.2 档案排列顺序 .................................................................. 1 1 1 1 2 2 2 2 3 4 4 4 4 4 4 档案记录要求 ...................................................................... 4 5 档案管理 .......................................................................... 5 5.1 5.2 5.3 5.4 5.5 基本要求 ...................................................................... 整理 .......................................................................... 保管 .......................................................................... 借阅与复制 .................................................................... 转移 .......................................................................... 5 5 5 5 5 附录 A（资料性附录） 儿童接种疫苗表 .................................................. 6 附录 B（资料性附录） 疫苗接种自查表 .................................................. 7 I DB15/T 1034—2016 前 言 本标准的编写依据GB/T1.1-2009的规定。 本标准由内蒙古自治区标准化院提出。 本标准由内蒙古自治区质量技术监督局归口。 标准起草单位：内蒙古自治区标准化院、呼和浩特市儿童福利院。 标准起草人：蒋柠、籍凤英、武文俊、张铎、张蒙、高文远、甄海英、乌兰高娃、张洋、刘晓芳。 本标准于2016年7月10日首次发布。 II DB15/T 1034—2016 儿童福利机构儿童成长档案记录与管理 1 范围 本标准规定了儿童福利机构儿童成长档案的建立、记录、管理及对完成档案记录人员的分工的要求。 本标准适用于儿童福利机构儿童成长档案的建立、记录和管理。 2 术语和定义 下列术语和定义适用于本文件。 2.1 儿童成长档案 Children's growth file 儿童在儿童福利机构生活期间，由医生、护士、教师、康复等人员在医疗、护理、特教、康复、养 育过程中直接形成的文字、符号、图表、影像等不同形式的历史记录。 3 档案建立 3.1 基本要求 3.1.1 档案目录 3.1.1.1 档案目录，包括档案序列、名称、页数等。 3.1.1.2 由档案管理人员在儿童入院时建立，随时间推移填写、归集、补充。 3.1.2 儿童基本信息 3.1.2.1 儿童成长档案封皮，主要内容为机构名称、儿童姓名、档案编号、分类、性别、出生日期， 在儿童入院时由接诊医生及护士填写。 3.1.2.2 儿童入院信息，主要内容为儿童来源情况、入院时间、入院诊断，在儿童入院时由接诊医生 及护士填写。 3.1.2.3 儿童离院记录，主要内容为离院时间、原因、去向、审批，在儿童离院时由儿童所在养护区 负责人填写。 3.1.2.4 儿童出院记录，主要内容为出院时间、出院时诊断（主要、次要）、诊断医生签字、最终去 向、机构负责人签字，三个工作日内完成。 3.1.3 儿童入院检查情况 3.1.3.1 儿童检查情况，主要包括临床诊断、疾病初诊。由观察区医生自儿童入院 24 小时之内填写 完成并归入档案。 3.1.3.2 儿童进入观察室记录，主要包括体检、评估、喂养以及治疗情况。由观察区医生及所在区负 责人随治疗及转区填写。 1 DB15/T 1034—2016 3.1.4 儿童生长发育监测情况 3.1.4.1 生长发育监测，主要内容有年龄、体重、身长、头围、前囟、胸围、坐高、脚长、皮下脂肪， 适用于 0～7 岁儿童。 内容由儿童所在区护士操作并填写，新生儿月满 1 日内完成；1～12 个月儿童每 月一次，月满 3 日内完成；1～3 岁儿童每季度一次，季满 7 日内完成。评估由儿童所在养护区医生和 保健护士共同完成填写并归入档案。 3.1.4.2 体格检查，主要内容有年龄、体重、身长、坐高、脚长、视力、鼻咽、听力、牙数、龋齿、 心、肺、腹等内容，适用于 7 岁以上儿童。 内容由儿童所在区护士及医生共同操作并填写，与正常同 龄儿童比较得出评估结果，每半年一次，半年满 14 日内完成。记录完成及时归档。 3.1.4.3 接种疫苗种类及年龄段请参照附录 A、附录 B。 3.1.5 儿童健康情况 3.1.5.1 在院患病记录，主要是儿童患病日期、时间、主要症状体征、诊断、主要治疗、转归情况。 内 容由儿童所在观察区或养护区医生填写，由执行护士签字，填写完成及时归档，定点专柜存放。 3.1.5.2 儿童医疗档案应包括但不限于： a) 体温表； b) 医嘱单； c) 住院病历（一）； d) 住院病历（二）； e) 住院病历（三）； f) 住院病历（四）； g) 病例续页； h) 入院儿童个人信息表； i) 感染四项化验报告单及血糖测试结果。 3.1.6 儿童在机构内转移情况 儿童在机构内转移，主要内容有转入时身体综合情况、转入后饮食、护理、保健措施、康复计划、 转出时间、原因、身体情况等。 内容由儿童所在养护区医生填写，每转一区填写一张，于儿童转入后 24 小时内填写完成，待儿童离院后，随该儿童的其他材料一并交至儿童档案管理部门。 3.1.7 儿童教育情况 3.1.7.1 进入特教区学习的孩子每人都有一份完整的教育档案。 3.1.7.2 每份档案都应包括但不限于： a) 封皮； b) 儿童学习记录手册； c) 儿童基本资料； d) 儿童适应性评定量表； e) 社交技能检核表； f) 学生个别化教育计划表、现况能力分析； g) 学生行为观察记录表。 3.1.7.3 儿童适应性评定量表、社交技能检核表一年评估一次。 2 DB15/T 1034—2016 3.1.7.4 学生个别化教育计划表包括学生个别化教育综合分析表和个别化教学目标表。学生个别化教 育综合分析表每年分析一次；个别化教学目标表包括长期教学目标和短期教学目标，长期教学目标根据 评估每年制定一次；短期教学目标根据长期教学目标，每月制定一次。 3.1.7